Longembolie

definitie: verminderde bloeddoorstroming in het vaatenstelsel van de longen door een embolus (een stukje weefsel, bloedprop, bacteriemassa of vreemd lichaam)

Oorzaken:
Gedeeltelijke of gehele afsluiting van de a. pulmonalis (longslagader) of takken daarvan door een stolsel (trombus). Het stolsel is meestal afkomstig uit trombose in de grote been- of bekkenvenen (aderen), de armvenen, vena cava (lichaamsader) of de rechter harthelft. Soms vanuit de a. pulmonalis (door een bronchuscarcinoom (kanker), idiopatische pulmonale hypertensie, of vasculitis (bloedvatontsteking)).
Soms ontstaat er een vetembolie (bijv. na een botbreuk), luchtembolie (inspuiten van lucht in een bloedvat), amnionvochtembolie (tijdens de bevalling), tumorembolie (als er een stukje tumor in een bloedvat terechtkomt).
Trombose ontstaat door (Trias van Virchow):
-verhoogde stolbaarheid:
-> toename concentratie stollingseiwitten zoals factor VII en VIII (bij hormonale anticonceptie, zwangerschap, bloedgroep A)
-> activering stollingsmechanisme (trauma, weefselnecrose, endotoxines, celproteasen gevormd door kanker)
-> verminderde remming van stolling (antitrombine III deficientie, proteine C deficientie, proteine S deficientie)
-> ongevoeligheid voor proteine C (aPC-resistentie)
-Verhoogde stase:
-> verminderde werking spierpomp in benen (bedlegerigheid, postoperatief, verlamming, ingipsing)
-> insufficient kleppensysteem in bloedvaten (spataderen)
-Aderwandbeschadiging (eerdere trombose, trauma, ontsteking, infectie)

Frequentie:
0,7/1000 per jaar
Longembolieen komen meestal voor in de rechterlong en de onderkwabben

Risicofactoren:
Weinig bewegen (bijv. na operatie, trauma, bevalling, vliegtuigreis, handicap)
Eerder meegemaakte longembolieen of trombose (of trombose in de familie)
Kraambed
Ernstig overgewicht
Recent myocardinfarct of ernstige decompensatio cordis
Maligniteit
Orale anticonceptie (de pil), oestrogeenbehandeling
Congenitale of verworven trombofilie
ATIII deficientie, proteine C of S deficientie, factor II mutatie, factor V Leidenmutatie, ACA syndroom, lupusanticoagulans, hyperhomocysteinemie, verhoogde factor VIII, dysfibrinogenemie

Bij deze risicogroepen kan profylactisch fraxiparine gegeven worden.

Verschijnselen:
De onderstaande symptomen kunnen maar hoeven niet voor te komen (kan ook symptoomloos zijn)
Acuut ontstaan van:
Pijn in de borst, flank en rugzijde
Pijn in de hele borst
Pijn die vastzit aan de ademhaling en toeneemt bij hoesten, kuchen en zuchten
Hartkloppingen
Droge hoest
Hemoptoe (bloed ophoesten)
Acuut ontstane kortademigheid
Kortademigheid bij inspanning
Niet alle verschijnselen moeten aanwezig zijn

Complicaties:
Syncope
Dood (ook 2% van de behandelde patienten, vooral binnen de eerste 2 weken. Binnen 1 jaar is 20% dood vooral aan co-morbiditeit)
Recidief longembolie (5% binnen 1 jaar)
Door toename van de druk in de rechter kamer kan het foramen ovale open gaan staan, waardoor rechts-links shunt ontstaat. De opening van het foramen ovale kan op zijn beurt een embolie in de systemische circulatie veroorzaken.


Diagnostiek:
Bloedgassen (normaal arterieel bloedgas sluit een longembolie niet uit. Er kan sprake zijn van lichte hypoxemie (door een gestoorde ventilatie-perfusieverhouding) en hypocapnie (als gevolg van reflexmatige hyperventilatie))
LO waaruit acute rechtsdecompensatie, lokaal pleurawrijven of versterkte tweede pulmonalistoon blijkt, wijst sterk op longembolieen. Verder bij LO kunnen (maar hoeven niet) voorkomen: snelle ademhaling, hoge pols, koorts, cyanose, diffuus zweten, lage bloeddruk, dofheid aan de longbasis, rhonchi, wheezing, pleuraal wrijven, opgezette halsvenen, luide tweede pulmonaal toon, galopritme.
X-thorax (om andere oorzaken uit te sluiten)
Longembolieen kunnen leiden tot pulmonale hypertensie. Ook geven zij een toegenomen dode ruimte.

Pas de criteria van Wells toe (zie tabel hieronder) en volg daarna het beslisschema voor de volgende diagnostische stappen:

Diagnostisch schema longembolie:

+Wells score < of gelijk 4:
D-dimeer prikken:
-> negatief -> geen longembolie
-> positief -> CT angio-scan (antistollen bij positieve CT, indien negatieve CT geen longembolie)
+Wells score > 4:
CT angio-scan (antistollen bij positieve CT, indien negatieve CT geen longembolie)

Bij twijfelachtige CT-scan, kan een ventilatie-perfusiescan uitgevoerd worden.


Bij een zwangere:
Geen CT-angio (stralingsbelasting) en geen D-dimeer (is altijd verhoogd tijdens de zwangerschap).
Wel ventilatie-perfusie scan. Indien deze niet direct beschikbaar is direct behandelen met fraxiparine.
X-thorax, met loodjas ter bescherming van de buik
Bloedgassen (om te beoordelen of er direct zuurstof toegediend dient te worden)

Behandeling:
Gelijktijdig toedienen van heparine en coumarinen

Bij niet massale longembolieen:
Start low molecular weight heparin of heparine samen met acenocoumarol:
-Fraxiparine of Fraxodi s.c.; Dosering afhankelijk van gewicht van patiënt: < 50 kg: 2 dd. 3800 IE Fraxiparine of 1 dd. 7600 IE Fraxiparine; 50-70 kg: 2 dd. 5700 IE Fraxiparine of 1 dd. 11.400 E Fraxodi;  > 70 kg: 2 dd. 7600 IE Fraxiparine of 1dd. 15200 IE Fraxodi;  Geen APTT-controle, wel 1 x p.w. thrombocytencontrole.
-Heparine: heparine i.v.; start bolus 5000 E (= 1 ml), gevolgd door pomp op 1250 IU/uur). Zes uur na start van pomp eerste APTT-controle en aanpassen heparinedosis; 1x/week thrombocyten controle (heparin-induced thrombocytopenia).

-acenocoumarol (oplaaddosis 6mg, volgdende dag 4mg, daarna 2mg, daarna INR herhalen en acenocoumarol voortzetten met een streef INR 2-3) 6 maanden lang

Bij massale longembolieen en bij ernstige hemodynamische instabiliteit of ernstige respiratoire insufficiëntie:
Strep­tokinase: 500.000 E i.v. oplaaddosis, daarna 100.000 E/uur i.v.

Controle:

Extra informatie:
D-dimeer is verhoogd bij trombose, longembolie, pneumonie, recente operatie, malignitiet. Het is dus sensitief, maar niet specifiek voor een longembolie. Als het niet verhoogd is, kan het wel een longembolie redelijkerwijs uitsluiten (klein percetage vals negatief).

Terug naar hoofdpagina <<

Commentaar

Naam