ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) bij volwassenen

definitie: hyperactiviteit een aandachtstekort als stoornis

Oorzaken:
Een duidelijke oorzaak is niet gevonden, maar er is wel een sterk verband met de risico factoren (lees hieronder verder).
ADHD wordt meestal gediagnostiseerd bij kinderen, maar kan ook bij volwassenen voorkomen.

Het idee is dat ADHD komt door een tekort aan dopamine (en in mindere mate noradrenaline) doordat deze te snel weer wordt her opgenomen. Dit door een te hoge dichtheid van dopamine transport eiwitten.

Bij ADHD zijn bepaalde hersengebieden kleiner en minder actief dan bij mensen zonder ADHD. Het gaat hier om dorsolaterale prefrontale cortex, caudatus, globus pallidus, cerebellum.

Frequentie:
4-8% van de kinderen in de basisschool leeftijd. De prevalentie bij volwassenen wordt geschat op 3-5%.

Risicofactoren:
-Erfelijke factoren: 25% van de eerstegraads verwanten vertoond hetzelfde gedrag
-Biologische factoren die invloed hebben op het dopinerge systeem (signalen systeem in de hersenen): roken, alcoholgebruik, stress tijdens de zwangerschap, prematuriteit (vroeg geboorte), zeer laag geboortegewicht, hersenbeschadiging door bijvoorbeeld trauma.
-Psychosociale factoren: ouders bevelen veel, geven negatieve kritiek, geven straf, proberen veel controle op het gedrag uit te oefenen, geven minder antwoord op de vragen van de kinderen. Echtelijke problemen en discussies over de opvoeding. Niet helemaal duidelijk is of dit de oorzaak of het gevolg is van het gedrag.


Verschijnselen:
Snelle afleidbaarheid, slechte planning en organisatie, stemmingswisselingen, woede buien, impulsief, onrustig.
Er bestaat een overwegend onoplettendheid type en een overwegend hyperactief/impulsief type.
Hoogstwaarschijnlijk is ADHD een chronisch ziekte, maar kunnen sommige mensen op den duur beter omgaan met ver verschijnselen en kan hyperactiviteit om gaan in innerlijke onrust.

Complicaties:
Moeite of onvermogen onderwijs af te ronden
Moeite met handhaven werk en relaties
Minder inkomen

Diagnostiek:
Onderzoek bestaat uit een zelfscreeningstest ADHD, een heteroanamnese om verschijnselen in de jeugd na te gaan en het gestructureerde Diagnostische interview voor ADHD (DIVA).

Aangezien de DSM criteria meer voor de kinderen zijn gemaakt, kan ook gebruik worden gemaakt van de Adult ADHD Self Report Scale (ASRS)

Hieronder staat een diagnostisch schema volgens de DSM-IV:

A. Aandachtstekort + hyperactiviteit-impulsiviteit gedurende ten minste 6 maanden. Mag niet bij ontwikkelingsniveau passen.

1. Aandachtstekort:
a. geen aandacht aan details, achteloze fouten maken
b. aandachtstekort bij taak of spel
c. luistert niet bij direct aanspreken
d. kan taak niet afmaken en gebruikt aanwijzingen niet
e. moeite met organiseren
f. houdt zich niet bezig met langdurige taken
g. raakt dingen kwijt die nodig zijn
h. gemakkelijk afleidbaar door uitwendige prikkels
i. vergeetachtig bij bezigheden

2. Hyperactiviteit a-f, impulsiviteit g-i
a. onrustig bewegen of draaien
b. spontaan opstaan op ongepast moment
c. rond rennen of klimmen op ongepast momenten
d. moeite met rustig spelen of met ontspannende activiteiten
e. verweert zich vaak, draaft door
f. continu praten
g. antwoord te vroeg
h. kan niet op zijn beurt wachten
i. verstoort bezigheden van anderen, dringt zich op

B. Enkele van deze symptomen die beperkingen gaven waren aanwezig voor het 7de levensjaar
C. Beperkingen op twee of meerdere terreinen
D. Significante beperkingen in het functioneren
E. Symptomen zijn geen onderdeel van een andere stoornis

Comorbiditeit:
Meest voorkomende comorbiditeit bovenaan, minst voorkomende onderaan.
-coordinatie-ontwikkelingsstoornis
-middelen misbruik/verslaving
-autisme
-cluster B persoonlijkheidsstoornis
-depressie
-angst stoornissen
-dyslexie
-dyscalculie
-eetstoornis
-seksuele stoornis
-ticstoornissen
-gedragsstoornissen
-bipolaire stoornis

Behandeling:
Behandeling bestaat uit medicatie en coaching. Best werkt eerst te starten met medicatie en niet lang daarop met coaching, zodat de patient makkelijker aanwezig kan zijn op de bijeenkomsten.

Medicatie:
Voordat gestart wordt met medicatie:
-dient de patient 1 week lang een "Symptoom- en bijwerkingen lijst" dagelijks bij te houden. Gaat door met invullen tot een stabiele situatie is bereikt
-dient voorafgaand aan behandeling en enkele weken (4-6) na begin met behandeling een "ADHD-Rating Scale". Gestreefd wordt naar een verbetering van 30% of meer
-voor en tijdens de behandeling met stimulantia de bloeddruk, pols en gewicht meten
-dient eerst de alcohol consumptie te worden verminderd naar 2 eenheden in het weekeinde
-dient eerst de cannabis naar hooguit 1 joint voor het slapen gaan te worden verminderd
-dienen andere drugs en sederende medicijnen gestopt of dramatisch gereduceerd te worden
(Dit omdat: a. het effect van de medicatie teniet kan worden gedaan, b. grotere kans op bijwerkingen c. de effecten van de behandeling niet goed gezien kunnen worden)
-een aanwezige depressie dient behandelen te worden (na 4-6 weken behandeling met antidepressiva kan bij duidelijke vermindering van de depressie gestart worden met ADHD medicatie. Depressie behandeling is nodig, omdat de patient anders door de depressie zijn vorderingen niet ziet)
-een eventuele angst stoornis dient behandeld te worden, dit omdat de pols verhoging de patient kan doen laten denken aan de verschijnselen van angst
-een eventuele bipolaire stoornis eerst behandelen voor start met ADHD medicatie
-een eventuele slaap stoornis vooraf behandelen (vaak gaat de combo SSRI + lang werkend methylfenidaat + melatonine wel goed samen)
-bij comorbide persoonlijkheidsstoornis eerst de ADHD en dan de persoonlijkheidsstoornis behandelen
-bij psychose behandelen van de psychose en geen stimulantia gebruiken tegen ADHD. Indien randpsychose binnen cluster B persoonlijkheids problematiek, kan een combo lage dosis antipsychoticum en stimulantia gebruikt worden (cave! hiernaar is geen onderzoek gedaan)
-non-respons: patient voelt zich suf en traag (cave, mogelijke onderliggende depressie). Hierbij is verlaging van de dosis nodig. Indien patient adequaat is behandeld (hoge dosis, lange behandel periode, goede therapie trouw) en geen waarneembare verbetering (niet door patient of omgeving), dan direct stoppen.
-Stoppen met methylfenidaat heeft geen afbouw periode nodig
-bij rebound (terugkeren van ADHD verschijnselen door uitwerken medicatie), stimulantia een half uur voor start rebound herhalen (bij kort werkend methylfenidaat). Of lang werkende stimulantia gebruiken (indien nodig tweemaal per dag)
-atomoxetine werkt na 6 weken
-aangezien de dag bij volwassenen langer is dan bij kinderen, langer door doseren (meestal tot de medicatie rond 23-24:00 is uitgewerkt). Indien het de slaap bemoeilijkt, juist korter doseren.
-Wellbutrin XR werkt 2 weken na de hoogste dosis
-indien vooraf aan behandeling met Wellbutrin sprake is van lever- of nierfunctie afwijkingen, lager doseren
-voor en tijdens behandeling met Wellbutrin dient de bloeddruk gecontroleerd te worden
-voor en tijdens behandeling met imipramine dient de pols, bloeddruk en bloedspiegel (deze na start behandeling) bepaald te worden
-imipramine werkt na drie dagen op ADHD klachten
-Modiodal tabletten niet kauwen, innemen tijdens het eten, Concerta is onafhankelijk van voedsel inname, Equasym moet voor het ontbijt worden ingenomen, Medikinet moet tijdens of na het ontbijt worden ingenomen
-medicatie tegen ADHD bij volwassenen anno 2010 is off label
-de stimulantia zijn niet verslavend, maar indien kort werkend methylfenidaat intraveneus wordt ingenomen of gesnoven is het wel verslavend, vergelijkbaar met cocaine. Voorkeur heeft daarom om lang werkend methylfenidaat voor te schrijven
-lang werkend methylfenidaat heeft anno 2010 een eigen bijdrage, waardoor het dus niet volledig vergoed wordt
-succesvolle behandeling met stimulantia doet de kans op verslaving aan andere middelen verminderen
-stimulantia verbeteren de rijvaardigheid van mensen met ADHD
-voor de regels betreffende buitenland reizen zie Extra informatie


Belangrijkste contra-indicaties voor behandeling met stimulantia:
Aangeboren hartritme ziekte (behandeling kan wel indien cardioloog hier toestemming voor geeft), zwangerschap (schadelijk voor de vrucht), actuele psychose
Relatieve contra-indicaties: epilepsie, hypertensie, glaucoom, hyperthyreoidie, niet-erfelijke hartritme stoornis, angst stoornis.

Belangrijkste contra-indicaties voor behandeling met atomoxetine:
Glaucoom, leverfunctiestoornis
Voorzichtigheid met hypertensie, tachycardie, cerebrovasculaire en cardiovasculaire ziekte, predispositie voor hypotensie
Bij optreden geelzucht of leverfunctie stoornissen, stop behandeling (en niet meer continueren)

Belangrijkste contra-indicaties voor behandeling met Wellbutrin:
Epilepsie (alleen met toestemming behandelend neuroloog), alcohol afhankelijkheid, benzodiazepine afhankelijkheid, diabetes, medicatie die verhoogd insult risico geeft. Indien insult optreedt stoppen met behandeling met Wellbutrin en niet meer herstarten.

Belangrijkste contra-indicaties voor behandeling met imipramine:
Acuut hartinfarct, cardiale geleidingsstoornis

Tabel 1. Effectiviteit en bijwerkingen van medicatie tegen ADHD bij volwassenen:

Tabel 2. Doseringsschema

Controle:


Extra informatie:
Buiten landreizen en stimulantia:
Indien een patient naar het buitenland gaat moet een medische verklaring van de arts mee. Er zijn landen waar stimulantia (ook als geneesmiddel) niet mogen worden ingevoerd.
Indien de patient naar een Schengen land gaat, dan moet de arts ruim 2 weken van te voren een Schengen-verklaring invullen (www.igz.nl) en opsturen naar de IGZ.

DD:
-schildklier ziekten
-epilepsie
-gehoor- of zichtstoornissen
-neurofibromatose
-fragiele X-syndroom
-velocardiofaciaal syndroom
-Williams-Beuren syndroom
-neurometabole ziekten
-chorea van Sydenham
-geslachtschromosoomafwijkinegn
-ernstige narcolepsie
-ernstige slaapstoornissen
-depressie
-psychose

Bronnen:
DSM-IV
J.J. Sandra Kooij: ADHD bij volwassenen, diagnostiek en behandeling. Pearson, 2010

Terug naar hoofdpagina <<