Astma bronchiale

definitie: Een ziektebeeld dat gepaard gaat met aanvallen van dyspneu (kortademigheid) en dat niet berust op linkszijdige decompensatio cordis.

Oorzaken:
Aanvalsgewijze vernauwing van de luchtwegen (voornamelijk de bronchioli) in reactie op een allergeen. De aanvallen bestaan meestal uit twee fasen. Tijdens de vroege reactie (IgE gemedieerde, type-I allergische reactie) trekken de spieren rond de bronchien/bronchiolen samen, is er sprake van ontsteking en is er meer slijmproductie. Dit beeld is na ca. 1 uur voorbij.
Bij 70% volgt een late reactie met zwelling van het slijmvlies door ontsteking (5-8 uur na de vroege reactie. Kan tot 24 uur na blootstelling aan het allergeen).
Astma kan ontstaan na: inademing van stoffen, inspanning, virusinfecties (rhinovirus, respiratory syncytial virus (RS-virus), para-influenzavirus, influenza virus, coronavirus en adenovirus), niet goed innemen van onderhoudsmedicatie, hyperventilatie, koude en allergenen (voornamelijk huisstofmijt, schimmels, pollen, dierlijke huidschilfers, sigarettenrook), bacteriele bronchitis, pneumothorax, longembolie.

Er is een verband met genetische factoren. Door interactie van polymorfysmen in het IL-13 en IL4R bestaat er een 5x grotere kans op het ontwikkelen van astma. Verder zijn er genen op chromosomen 3, 5, 6, 11, 12, en 20 bij betrokken.

Frequentie:
2-8% bij kinderen, 3% bij volwassenen

Risicofactoren:
Op fataal astma:
-eerdere opnames wegens exacerbatie astma
-instabiel astma met hoog medicatiegebruik
-niet goed innemen van medicatie (bijvoorbeeld wel ventolin, maar geen corticosteroiden)

Verschijnselen:
Ernstige aanval:
-Erg benauwd
-Tijdens gesprek zinnen niet af kunnen maken of helemaal niet kunnen spreken
-Grauwe kleur, blauwe kleur
-Zweten
-Piepen
-Afgenomen of afwezig ademgeruis
-Gebruik hulpademhalingsspieren
-Versnelde ademhaling (tachypnoe)
-Hyperinflatie borst (volumen pulmonem auctum)
-Snelle pols
-Pulsus paradoxus (>25mmHg)
-Angst
-Bewustzijnsdaling

Bij zuigelingen:
Zagende, brommende ademhaling
Soms hoesten
Niet erg kortademig
Bijkomend is vaak eczeem en neusverkoudheid
Meestal op latere leeftijd geen astma

Bij kleuters:
Zagende, brommende ademhaling
Hoesten
Nachtelijke hoestbuien

Complicaties:

Diagnostiek:
-Met een piekstroommeter kan worden gemeten of de hoeveelheid uitgeademde lucht voor en na het gebruik van bronchusverwijders is verbeterd
-FEV1 ook voor en na gebruik van bronchusverwijders meten. Astma indien FEV1 < 80% bij een verhouding FEV1/FVC <75%
-Phadiatop test (Pharmacia Differential Atopy Test. Hiermee wordt de aanwezigheid van specifiek IgE tegen de meest voorkomende allergenen getest)
-RAST of huiddtest

Bij een astma aanval zijn bij lichamelijk onderzoek een verlengd expirium en piepen hoorbaar over de longen.

Bij astma altijd eosinofielen in diff en totaal eosinofielen bepalen. Zijn verhoogd bij astma (stijging is soms niet direct, maar in de loop van de dagen)

Bloedgasanalyse (alleen bij matige/ernstige astma aanval):
PaCO2: normaal -> verlaagd -> verhoogd
PaO2: normaal -> verlaagd -> verlaagd
Cave! Er is een fysiologische PaO2 daling na verneveling.

Totale longcapaciteit (TLC) is normaal, verminderde vitale capaciteit (VC), toegenomen residu volume (RV), FEV1 en PEF zijn verminderd.

Indeling naar de ernst van de astma

Intermitterend	intermitterend klachten ≤ 1× per week nachtelijke symptomen < 2× per maand piekstroom ≥ 80% voorspeld variabiliteit < 20%
Licht persisterend	klachten > 2× per week exacerbaties kunnen activiteiten en slaap beïnvloeden nachtelijke symptomen > 2× per maand piekstroom ≥ 80% voorspeld variabiliteit 20–30%
Matig persisterend	dagelijks klachten exacerbaties beïnvloeden activiteiten en slaap nachtelijke symptomen > 1× per week piekstroom 60–80% voorspeld variabiliteit > 30%
Ernstig persisterend	continu klachten frequent exacerbaties frequent nachtelijke symptomen piekstroom ≤ 60% voorspeld variabiliteit > 30%

Behandeling:
Vermijden van de omstandigheden/dingen/dieren waar de astma door wordt uitgelokt.
Stoppen met roken (ook door mensen in directe omgeving).
Saneren van de woning (verwijderen van de allergoebron indien bewezen)
Influenza vaccinatie (indien dit een orozakelijke factor is)

Bij een proefbehandeling (bij kinderen onder de 6 jaar, waarbij de diagnose niet vastgesteld kan worden):
Beta-2-sympaticomimeticum (zoals salbutamol 100 μg, zo nodig tot 4 dd 1 à 2 puffs) 1 tot 2 weken lang
Na de proefbehandeling bij onvoldoende effect:
-en bij lage verdenking diagnose heroverwegen
-en bij hoge verdenking 6 weken lang doorgaan + inghalatiecorticosteroid toevoegen
Na 6 weken:
-en met onvoldoende effect -> kinder of longarts
-en voldoende effect, de dosis corticosteroiden om de 2 weken aanpassen om de minimaal effectieve dosis te vinden
-en langduring klachtenvrij, overwegen te stoppen met de behandeling

Bij intermitterende astma (minder dan 2x per week astma):
Salbutamol (bij <6 jaar: 100 μg, zo nodig tot 4 dd 1 à 2 puffs bij >6 jaar: 100-400 μg, zo nodig tot 4 dd 1 inhalatie), of terbutaline (beide beta-2-sympaticomimmeticum). Bij kinderen >4 jaar altijd een voorzetkamer (bij kinderen <4 jaar een kapje inplaats van mondstuk) gebruiken. Bij inspanningsgerelateerde astma 10 min voor de lichamelijke inspanning salbutamol toedienen.

Bij mild persisterende astma (luchtwegklachten op twee of meer dagen per week):
Budesonide (bij <6 jaar: 200 μg 2 dd 1 puff bij >6 jaar: 200 μg 2 dd 1 inhalatie), of beclometason of fluticason (corticoteroiden) toevoegen aan het Beta-2-sympaticomimeticum (zoals salbutamol). Bij kinderen altijd een voorzetkamer (bij zuigelingen een kapje inplaats van mondstuk) gebruiken.

Bij matig persisterende astma:
Dosis verhogen van de inhalatiecorticosteroiden.  Bij kinderen altijd een voorzetkamer (bij zuigelingen een kapje inplaats van mondstuk) gebruiken.
 
Bij ernstige persisterende astma:
Is een indicatie voor verwijzing kinderarts/longarts. De voorgaande inhalatiecrticosteroiden + Formoterol of Salmeterol (beta 2 sympaticomimeticum), Ipratropium of Tiotropium (parasympaticolyticum)

In ziekenhuis:
6L O2 toedienen -> eerste beoordeling ->
# bij bewusteloosheid of niet kunnen spreken door dyspnoe of PEF meting niet mogelijk -> reanimatieteam betrekken, IC betrekken, combivent toedienen (2,5ml, herhaal zo nodig enkele malen), ventolin intraveneus (5 microgram/min, daarna aanpassen aan dyspnoe. Meestal 3 microgram/min), methylprednisolon 100mg intraveneus.
# PEF (piekstroom) meten -> combivent verneveling (2,5ml, herhaal zo nodig), prednison 40mg oraal -> na 15 minuten beoordelen en PEF herhalen ->

} bij PEF <30% van voorspeld -> herhaal combivent, prednisolom iv, bloedgas afnemen, X-thorax, overweeg IC opname
} bij PEF 30-70% van voorspeld -> herhaal combivent, herbeoordeel na 15 minuten en herhaal PEF meting ->
* bij PEF < 50% -> opname op longafdeling
* bij PEF 50-70% -> 2 uur observatie, conbivent herhalen -> indien haemodynamisch instabiel of PEF < 60% opname longafdeling, indien haemodysnamisch stabiel en PEF> 60% naar huis ontslaan met 10 dagen prednison 30mg 1dd1, inhalatiemedicatie en spoedige polikliniekafspraak
} bij PEF > 70% -> herbeoordelen na 60 minuten -> indien klinisch stabiel of verbeterend en PEF > 70% naar huis ontslaan met inhalatiemedicatie en poliafspraak

Bij acute astma:
Salbutamol 100 μg 4-8 puffs (1-2 puffs per keer in inhalatiekamer). Effect gedurende 30 min afwachten. Indien afnemend of onvoldoende resultaat:
Prednisolon tablet. Bij zuigelingen en peuters drank (5 mg/ml) 1-2 mg/kg lichaamsgewicht (max. 40 mg/dag) gedurende vijf dagen. Effect volgende dag evalueren
Bij onvoldoende effect salbutamol en prednisolon bij volwassenen:
-theofylline 5-6mg/kg langzaam intraveneus
-zuurstof 2 liter (bij lang bestaande respiratoire insufficientie (zoals bij COPD) 0,5 liter en niet meer dan 1 liter/min)

Verwijzen naar ziekenhuis bij onvoldoende resultaat corticosteroiden en bij uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, binnen 12 maanden eerder voor een aanval opgenomen.

In ziekenhuis:
-4-5 L O2 via neusbril. Streefsaturatie >92%
-Verneveling (combivent flacon 2,5 ml. Indien niet samen wordt verdragen 500microg ipratropiumbromide + 5mg salbutamol). Na 15 min piekstroommeting herhalen en bij persisterende bronchusobstructie vernevelen herhalen. Eventueel beta2 aginist intraveneus of subcutaan.
-Prednisolon 30mg per os (daarna 1dd1 10 dagen. Start eerst de andere medicatie voordat u de corticosteroiden geeft). Indien per os niet lukt, dexamethason intraveneus (eerst 5mg, daarna 10mg/24uur 3 dagen. Daarna bij goede kliniek over op prednisolon per os 0,5mg/kg in 2 doses 10 dagen lang)
-Amoxicilline 3dd 500mg bij vermoeden op luchtweginfectie

Bij verdere verslechtering naar IC.


Controle:

Extra informatie:
Vroeger werden asthma bronchiale, chronische bronchitis en emfyseem samen CARA genoemd. Nu zijn er maar twee groepen die Astma en COPD heten. Astma zijn aanvallen van kortademigheid door obstructie van de luchtwegen. De obstructie is reversibel. COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is irreversibel en chronisch. Chronische bronchitis en emfyseem vallen hier onder.

Astma versus COPD:

Astma	COPD
Vaak vroege jeugd Relatie met inhalatieallergie Inflammatie: eosinofielen Vnl grotere luchtwegen Geen relatie roken Goede reactie steroiden Meestal wisselende obstructie	Oudere leeftijd (40+) Relatie met roken Ook kleine luchtwegen en parenchym (emfyseem|) Inflammatie: neutrofielen Geen relatie allergie Weinig effect steroiden Per definitie altijd obstructief

DD
COPD, Vocal Cord Dysfunction Syndrome, Aspiratie corpus alienum, Endobronchiale/tracheale tumor, Vascular Sling (anatomische vaatafwijking), Bronchiolitis constrictiva (oa bij reuma), Bronchiectasien (bij Primaire Ciliaire Dyskinesie, Cystic Fibrosis, Idiopathisch), links-rechts shunt, cystische fibrose, corpus alienum, externe obstructie, aspiratie van voedsel, hyperventilatie, Churg-Strauss syndroom, sarcoidose, eosinofiele pneumonie, astma cardiale, Wegner, post intubatie, luchtwegtumoren, substernaal thyroid.

Terug naar hoofdpagina <<